Interna: EKG08 - popis EKG - rytmus a frekvencia

takže keď už vieme ako tie kliky-háky na milimetrovom papieri vznikli, ešte nás zaujíma ako to popísať.

všetky obrázky z tohto postu sú prebraté z http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html#.UCgKIHXTiE8

na stránke http://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator/ je simulátor rytmu kde si viete pozrieť online niektoré (prakticky všetky) patologické rytmy na EKG. Upozorňujem že napr. blok SA uzla (sinus exit block) sa na bežnom EKG nedá identifikovať.

Každé jedno vyšetrenie, ktoré chceme interpretovať si treba rozdeliť na menšie kúsky, ktoré najprv popíšeme zvlášť a potom zhodnotíme ako celok. (Napr. RTG-h popisujeme parenchým, híly, bránice, uhly, srdce - niekedy napíšem blog)

Pri EKG hodnotíme niekoľko parametrov.

1) Rytmus a frekvencia

FYZIOLÓGIA

v prvom rade nás zaujíma či je sínusový alebo nie. Znaky sínusového rytmu : Pravidelné QRS komplexy - RR interval konšt., P vlna pred každým QRS, väčšinou konšt. PQ interval (neplatí pri AV bloku II.st.). Ak si nie sme istí či je RR konštantný spravíme papierikovú skúšku. Priložime čistý papier, poznačime prvé 3 R kmity zľava a posunieme doprava na ďalšie. Ak nám ďalšie R kmity približne sedia so značkami na papieri potom je RR konšt.
frekencia je 60-100 úderov za minútu. Rýchly výpočet v prípade 50 mm/s záznamu - 600 / počet 5mm štvorcov, v prípade 25 mm/s záznamu 300 / počet 5 mm štvorcov
zhruba takto vyzerá sinus. Niekedy to nieje také pekné, P-čka treba hľadať s fantáziou.

za relatívnu fyziológiu sa dá ešte považovať sínusová tachykardia - reaguje na niečo - fyzickú námahu, stres, bolesť, zvýšenú teplotu. Zhruba max. frekvencia sinusu je 214 - (0,8 x vek) u mužov a 209 - (0,9 x vek) u žien, alebo jednoducho bez delenia 220 - vek

PATOLÓGIA

akékoľvek nepravidelné QRS kmity, alebo pravidelné s vysokou/nízkou frekvenciou, bez P vlny frekvencia pod 60/min alebo nad 100.

Patologické rytmy je dobré si v hlave rozdeliť na (I) pravidelné alebo nepravidelné a (II) z predsiení (štíhly QRS) alebo komôr (široký atypický QRS)- menej zmätkov pri dg.

Rytmy vychádzajúce z predsiení - úzky QRS komplex

najčastejšia predsieňová patológia pri rytme - predsieňové extrasystoly. Môžu byť izolované (časté, prakticky nie sú patologické, lebo sa vyskytujú u všetkých) alebo viazané (bigeminicky - každá druhá, trigeminicky - každá tretia). Úzky QRS komplex a neúplná kompenzačná pauza ( menej ako 2xRR). P vlna má odlišný tvar ako pred štandardným QRS

druhá najčastejšia patológia pri rytme - fibrilácia predsiení. Spoznáte tak že QRS sú štíhle (trvanie pod 120 ms a rovnakého tvaru ako pri sínuse) ale nepravidelné, nie sú P vlny. Čiara medzi koncom T a začiatkom QRS môže byť roztrasená - fibrilačné vlnky, ale aj rovná - ak je tučný človek alebo agresívne nastavený filter na stroji. Frekvencia fibrilácie predsiení prakticky od 30-40 do 200/min.

iným relatívne zriedkavým atriálnym nepravidelným rytmom je multifokálna atriálna tachykardia. Je to typ rytmu ktorý nezačína v SA uzle ale každý impulz na inom mieste v predsieňach. Najčastejšia frekvencia 100-150/min. Oproti atriálnej fibrilácii by sme na EKG mali nájsť aspoň 3 p vlny ktoré sa od seb líšia

Menej častý je flutter predsiení. Je rytmus predsiení vznikajúci reentry okruhom s frekvenciou typicky 300 kolečiek za minútu. Prevod na komory je blokovaný v AV uzle najčastejšie pomerom 2:1 - tj frekvencia komôr (ORS kmitov 150/min) alebo 3:1.Môžu byť aj iné pomery. Prakticky sú dva typy flutteru:
Typický flutter - pravidelné (AV prevod je konštantný) a štíhle QRS kmity, medzitým typické flutterove "pílovité vlnky"

Atypický flutter: nemá typické pílovité vlnky a QRS komplexy sú nepravidelné - menlivý prevod na komory - tj raz prejde AV uzlom každý druhý, raz každý tretí kmit atď. Na obrázku je flutter s menlivým prevodom - 3:1 a 1:1

Medzi pravidelné atriálne poruchy rytmu patrí aj supraventrikulárna tachykardia. Toto je klinický pojem, pod ktorým sa v patofyziológii môžu skrývať viaceré príčiny, najčastejšie však AV nodálna reentry tachykardia. QRS kmity sú štíhle, pravidelné, ťažko niekedy rozoznať od SR - rozdiel je vo frekvencii. Sínus býva veľmi zriedka nad 130-140 u pacienta v kľude, SVT má frekvencie okolo 160/min.

pomerne zriedkavé sú rytmy vychádzajúce z AV uzla (sekundárny pacemaker), t.j. junkčný rytmus, akcelerovaný junkčný rytmus a junkčná tachykardia. Sú to pravidelné rytmy so štíhlym QRS komplexom, bez P vlny, ktorá sa dá často vysledovať ako odchýlka tvaru QRS komplexu (keďže sa komory a predsiene v tomto prípade depolarizujú naraz) Rozdiel je vo frekvencii - junkčný rytmus 40-60/min, akcelerovaný do 100/min a junkčná tachykardia nad 100/min. Akcelerovaný junkčný rytmus a tachykardia sa vyskytujú len u vážne chorých pacientov so systémovou katecholamínovou stimuláciou (po OP, sepsa, liečba noradrenalínom, ...) ktorí majú zároveň narušený sínusový uzol.

junkčný rytmus

akcelerovaný junkčný rytmus

pomôcka pre diferenciáciu najčastejších arytmií s úzkym QRS

Rytmy vychádzajúce z komôr - široký QRS komplex.

Komorová extrasystola. Extrasystola so širokým QRS komplexom a úplnou kompenzačnou pauzou (2x RR interval). Izolované a viazané podobne ako predsieňové extrasystoly. Salvy komorových extrasystol sú dve a viac KES za sebou. KES vo vulnerabilnej fáze repolarizácie môže navodiť komorovú tachykardiu alebo fibriláciu.

Komorová tachykardia. Je rytmus vznikajúci na podklade reentry okruhu v komorách, ktorý často prechádza do fibrilácie komôr. Podľa efektu na cirkuláciu poznáme hemodynamicky závažnú - kedy vplyvom krátkeho času trvania diastoly nedochádza k naplneniu komôr krvou - pacient nemá srdcový výdaj a z klinického pohľadu je v zástave srdca. Hemodynamicky nezávažná - frekvencia umožňuje komorám čiastočne sa naplniť a preto je srdcový výdaj zachovaný. Pravidelný rytmus s atypickým širokým vzhľadom QRS.